背景
高血圧、脂質異常症、糖尿病といった生活習慣病を有する無症候性（自覚症状のない）成人では、動脈硬化が静かに進行している可能性があります。頸動脈エコー（頸動脈超音波検査）は、頸動脈の内膜中膜厚（IMT：intima-media thickness）やプラーク（粥状硬化斑）の有無を非侵襲的に評価できる検査で、早期の動脈硬化の指標として注目されています ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC ) (Carotid Intima-Media Thickness Test)。
IMTの肥厚やプラーク形成は冠動脈疾患や脳卒中リスクと相関する「サロゲートマーカー（代理指標）」と位置づけられており、将来のイベント発症リスク層別化に役立つ可能性があります ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )。頸動脈エコーは被ばくがなく繰り返し実施可能なため、生活習慣病患者の追加評価として臨床利用が検討されています ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )。
今回は頸動脈エコーの有用性についてまとめました。
頸動脈エコーによるリスク予測の向上
頸動脈エコーで測定されるIMTの増加やプラークの存在は、将来の脳卒中・心血管イベント発症リスクの上昇と明確に関連しています ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )。多くの前向き研究により、IMTが厚いほど将来の心筋梗塞や脳卒中リスクが高いことが示されてきました。例えば、日本の大規模コホートであるSuitA研究では、最大IMT＞1.1mmの群で脳心血管イベントリスクが有意に高く、既存のリスク予測モデル（SuitAリスクスコア）にIMT情報を加えると予測精度（C統計量）が向上しました ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )。
また、米国ARIC研究など海外の大規模試験でも、IMT肥厚は従来の危険因子とは独立した予測因子であることが報告されています ( Impact of Atherosclerosis Detection by Carotid Ultrasound on Physician Behavior and Risk‐Factor Management in Asymptomatic Hypertensive Subjects – PMC )。興味深いことに、Framinghamリスクスコアで「低リスク」と分類された無症候性成人の約40%に頸動脈エコーで異常所見（IMT肥厚やプラーク）が見つかり、これらの所見を有する人はそうでない人に比べて心血管イベント発症率が高かったとの報告もあります ( Impact of Atherosclerosis Detection by Carotid Ultrasound on Physician Behavior and Risk‐Factor Management in Asymptomatic Hypertensive Subjects – PMC )。
つまり、従来リスク評価では見逃される潜在的ハイリスク患者を、頸動脈エコーによって同定できる可能性があります。
頸動脈プラークの有無も重要な所見です。一般にプラークは「局所的に血管内腔に突出した肥厚病変」と定義され、欧米では厚さ1.5mm以上が基準とされます ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )。日本では基準がやや厳しく、最大IMTが1.1mm以上であればプラークとみなすことがあります ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )。プラークの存在自体が進行した動脈硬化を反映し、IMT肥厚以上にイベントリスクと強く相関するとの指摘もあります。実際、日本人を対象とした研究では、最大IMT>1.1mmのプラーク所見を従来のリスク因子モデルに加味することで、将来の脳卒中・心筋梗塞の予測能が有意に改善しました ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )。
さらに、左右両側の頸動脈の全領域でプラークの厚み合計をスコア化した「プラークスコア」も考案されており、これが高いほど白質病変（無症候性脳梗塞など）や心血管イベント発症率が高いことが報告されています ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )。以上のように、頸動脈エコーはサブクリニカル（臨床症状の出る前段階）の動脈硬化を可視化し、リスク予測を精緻化するツールとなりえます ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )。
IMT・プラークの予後への影響
IMT肥厚度やプラーク所見は、患者の長期予後に有意な影響を及ぼします。IMTが厚いほど将来の脳卒中・冠動脈疾患リスクが高く、IMT進展速度が速いこと自体も独立したリスク因子とされています ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )。
SuitA研究では経年的にIMTを追跡し、IMTが大きく進行した群で心血管イベント発生率が高いことが示されました ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )。一方、プラークが存在する場合は、イベントリスクがさらに上乗せされます。特にプラークの性状（エコーでの描出所見）は予後と関連し、低エコー（黒っぽい）プラーク、表面不整や潰瘍を伴うプラークは不安定プラーク（vulnerable plaque）の特徴であり、将来の虚血性脳卒中発症と関連が強いことが報告されています ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC ) ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )。
例えばプラーク内部が低エコーであったり潰瘍状陥凹を伴う場合、プラーク破裂による脳梗塞リスクが高いと考えられます ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )。このように、頸動脈IMTやプラーク所見から将来の脳卒中・心筋梗塞リスクをある程度予測可能であり、その重症度・性状評価は予後予測に直結します ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC ) ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )。
治療介入との関連
頸動脈エコーで検出された動脈硬化所見は、その後の治療方針や介入強化にも影響を与えます。多くの臨床試験でIMTが治療介入の効果判定の指標（サロゲートエンドポイント）として採用されてきた経緯があり、スタチン治療や血圧管理によるIMT進展抑制効果が示されています ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )。例えばスタチンや高血圧治療薬の試験では、治療群でIMT進展が有意に抑制されることが効果の裏付けとして報告されており、これは動脈硬化進行抑制＝将来リスク低減を示唆します。
また、頸動脈エコー検査の結果そのものが医師の治療戦略に影響を与えることもエビデンスにより示されています。韓国で行われた多施設研究では、無症候性高血圧患者に頸動脈エコーを実施しプラークやIMT肥厚が見つかった群では、担当医師が設定する目標LDLコレステロール値をより低く修正した割合が、有意に高かったと報告されています（異常所見あり群52% vs 所見なし群23%で目標LDLを引き下げ） ( Impact of Atherosclerosis Detection by Carotid Ultrasound on Physician Behavior and Risk‐Factor Management in Asymptomatic Hypertensive Subjects – PMC )。
その結果、6か月後のLDL低下幅は所見あり群で有意に大きく、頸動脈エコーによる動脈硬化の“見える化”が治療強化（スタチン等の追加・増量）につながり、リスク因子管理成績の改善をもたらしたことが示されました ( Impact of Atherosclerosis Detection by Carotid Ultrasound on Physician Behavior and Risk‐Factor Management in Asymptomatic Hypertensive Subjects – PMC ) ( Impact of Atherosclerosis Detection by Carotid Ultrasound on Physician Behavior and Risk‐Factor Management in Asymptomatic Hypertensive Subjects – PMC )。
さらに、頸動脈エコーで重度の頸動脈狭窄（例えば内頸動脈狭窄率70%以上）が偶然発見されるケースもあります。その場合、患者は無症候性でも頸動脈内膜剥離術やステント留置術などの予防的血行再建術の適応となりうるため (Screening for carotid disease and surveillance for carotid restenosis – PubMed)、超音波検査によるスクリーニングが治療介入の機会を提供することになります。ただし無症候性頸動脈狭窄に対する手術適応は議論があり、周術期合併症リスクとベネフィットを慎重に評価する必要があります (Screening for carotid disease and surveillance for carotid restenosis – PubMed)。いずれにせよ、頸動脈エコー検査によって得られた情報は、内科的治療の強化から外科的介入の検討まで、患者個々のリスクプロファイルに応じた治療方針決定に大きな役割を果たします。
( Features of the metabolic syndrome and subclinical atherosclerosis in patients with cerebrotendinous xanthomatosis: An augmented risk for premature cardiovascular disease – PMC ) 頸動脈エコーによるIMT測定例（右：IMT 1.3mm、左：IMT 1.4mm）。内膜中膜複合体の肥厚（白矢印）やプラークの存在はサブクリニカルな動脈硬化の指標となり、将来の脳心血管イベントリスク上昇と関連する ( Features of the metabolic syndrome and subclinical atherosclerosis in patients with cerebrotendinous xanthomatosis: An augmented risk for premature cardiovascular disease – PMC )。
フォローアップの戦略
頸動脈エコー所見に基づくフォローアップ間隔や頻度に関して、明確なエビデンスに基づく統一見解はありませんが、患者のリスクプロファイルと初回検査所見に応じて調整されます。
一般的に、初回検査で異常所見がない場合（IMTが正常範囲でプラークもない）には、リスク因子の管理を継続しつつ数年おき（例：3〜5年毎）に経過観察として再検を検討することがあります。一方、プラークがある場合やIMTが明らかに肥厚している場合には、動脈硬化の進行抑制を図りつつ1〜2年程度の間隔で定期的にエコーフォローし、プラークサイズやIMTの変化を追跡することが臨床では行われています ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )。プラークやIMTの進展が認められた場合には、治療の更なる強化（LDL目標の引き下げ、血圧管理強化など）を検討します ( Impact of Atherosclerosis Detection by Carotid Ultrasound on Physician Behavior and Risk‐Factor Management in Asymptomatic Hypertensive Subjects – PMC ) ( Features of the metabolic syndrome and subclinical atherosclerosis in patients with cerebrotendinous xanthomatosis: An augmented risk for premature cardiovascular disease – PMC )。
特に中等度の頸動脈狭窄（例えば50〜70%狭窄）が認められたケースでは、狭窄の進行速度が早いと早期に高度狭窄に移行する可能性があるため、半年毎など短い間隔でのエコー追跡が推奨されることがあります (Screening for carotid disease and surveillance for carotid restenosis – PubMed)。実際、ある提言では無症候性で50〜79%の中等度狭窄病変は6か月毎のエコーフォローで進行を監視し、必要に応じて外科的介入のタイミングを判断するとされています (Screening for carotid disease and surveillance for carotid restenosis – PubMed)。
軽度（50%未満）の狭窄であれば年1回程度のフォローで十分とも報告されており (Screening for carotid disease and surveillance for carotid restenosis – PubMed)、所見の重症度に応じてフォロー頻度を変えるアプローチが取られます。
定期フォローアップを行う意義として、プラークやIMTの進行・退行を可視化することで患者の危機意識と治療アドヒアランスを高められる点も指摘されています。
実際、スウェーデンで行われたランダム化比較試験（VIPVIZA試験）では、頸動脈エコー画像とリスク説明を患者に提供した群で1年後のリスクスコア（FraminghamリスクやSCORE）が有意に改善し、これは画像によるサブクリニカル動脈硬化の提示が生活習慣改善や薬物治療遵守の向上につながったことを示しています (Visualization of asymptomatic atherosclerotic disease for optimum cardiovascular prevention (VIPVIZA): a pragmatic, open-label, randomised controlled trial – PubMed)。
この効果は少なくとも3年間持続したとの報告もあり、定期的な検査で自身の動脈硬化の経年変化を確認することは患者教育の一環として有用と考えられます (Visualization of asymptomatic atherosclerotic disease for optimum cardiovascular prevention (VIPVIZA): a pragmatic, open-label, randomised controlled trial – PubMed)。以上より、フォローアップ間隔は一律ではありませんが、所見の程度と患者リスクに応じて適切に設定し、経時的変化を治療方針に反映させることが重要です。
ガイドラインにおける位置づけ
頸動脈エコーの一次予防領域での活用について、国内外の主要ガイドラインでは見解が分かれています。以下に、日本動脈硬化学会（JAS）および米国・欧州のガイドラインの記載をまとめます。
| ガイドライン（年） | 無症候性患者への頸動脈エコーの位置づけ・推奨 |
|---|---|
| 日本動脈硬化学会（JAS）動脈硬化性疾患予防ガイドライン（2022年） | 無症候性のサブクリニカル動脈硬化評価手段として頸動脈エコーを位置づけ。特に最大IMT＞1.1mmのプラーク存在をリスク層別化に加味すると脳心血管イベント予測精度が向上するエビデンスが示されておりpmc.ncbi.nlm.nih.gov、IMT肥厚やプラーク所見は高リスク者の判定材料となるpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov。明確な推奨クラスこそ付与されていないものの、JASでは頸動脈エコーを含む包括的リスク評価が推奨される傾向にある。 |
| 米国 ACC/AHA「一次予防の心血管リスク評価ガイドライン」（2013年） | 頸動脈IMT測定はリスク予測改善につながらないとして、Routineに測定することは推奨されない（推奨クラスIII：無益）static.cigna.com。従来は中リスク層でのCIMT測定を検討する意見もあったが、最新のエビデンスを踏まえ「有用性不十分」と判断されたstatic.cigna.com。したがって米国では一般臨床での頸動脈エコーによるリスクスクリーニングは推奨されていない。 |
| USPSTF（米国予防サービス作業部会）勧告（2014/2021年） | 無症候性頸動脈狭窄症のスクリーニングについてD勧告（推奨せず）を提示。一般成人に対する超音波スクリーニングは、偽陽性や不必要な処置につながる恐れがあり利益が上回らないと結論づけられたpmc.ncbi.nlm.nih.gov。すなわち頸動脈エコーによる無症候性病変の全般的スクリーニングには反対の立場。 |
| 欧州心臓病学会（ESC）予防ガイドライン（2021年） | CACスコア（冠動脈石灰化スコア）や頸動脈エコーによるプラーク検出をリスク層別目的にルーチン推奨しないとの記載（Class III）cardionerds.com。リスクスコア算出と従来危険因子に基づく治療介入を重視し、画像検査による上乗せ効果は明確でないと判断されているcardionerds.com。ただし、高血圧症ガイドラインなどではIMT＞0.9mmやプラーク存在を**「無症候性臓器障害」**と位置づけ、中等度リスク高血圧患者の総合リスクを一段階上乗せ評価することが示唆されておりescardio.org、特定の状況下では頸動脈エコー所見がリスク評価に用いられる余地がある。 |
| 米国 ACC/AHA「一次予防の心血管リスク評価ガイドライン」（2013年） | 頸動脈IMT測定はリスク予測改善につながらないとして、Routineに測定することは推奨されない（推奨クラスIII：無益） (Carotid Intima-Media Thickness Measurement )。従来は中リスク層でのCIMT測定を検討する意見もあったが、最新のエビデンスを踏まえ「有用性不十分」と判断された (Carotid Intima-Media Thickness Measurement )。したがって米国では一般臨床での頸動脈エコーによるリスクスクリーニングは推奨されていない。 | | USPSTF（米国予防サービス作業部会）勧告（2014/2021年） | 無症候性頸動脈狭窄症のスクリーニングについてD勧告（推奨せず）を提示。一般成人に対する超音波スクリーニングは、偽陽性や不必要な処置につながる恐れがあり利益が上回らないと結論づけられた ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )。すなわち頸動脈エコーによる無症候性病変の全般的スクリーニングには反対の立場。 | | 欧州心臓病学会（ESC）予防ガイドライン（2021年） | CACスコア（冠動脈石灰化スコア）や頸動脈エコーによるプラーク検出をリスク層別目的にルーチン推奨しないとの記載（Class III） (2021 ESC Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention)。リスクスコア算出と従来危険因子に基づく治療介入を重視し、画像検査による上乗せ効果は明確でないと判断されている (2021 ESC Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention)。ただし、高血圧症ガイドラインなどではIMT＞0.9mmやプラーク存在を**「無症候性臓器障害」**と位置づけ、中等度リスク高血圧患者の総合リスクを一段階上乗せ評価することが示唆されており (Intima-media thickness: appropriate evaluation and proper measurement)、特定の状況下では頸動脈エコー所見がリスク評価に用いられる余地がある。 |
このように、日本のガイドラインは比較的頸動脈エコーの有用性を評価する姿勢を示す一方、米国USPSTFやACC/AHAは全例への積極的適用に慎重です ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC ) (Carotid Intima-Media Thickness Measurement )。欧州ESCも現在は「リスク予測改善効果は不十分」としており、世界的にはルーチンスクリーニングとしての頸動脈エコーは推奨されていません (2021 ESC Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention)。しかしいずれの指針も、「頸動脈エコーの有用性そのもの」を否定しているわけではありません。実際、USPSTFや他の勧告も**「漫然とスクリーニングすべきではないが、リスク因子を有する患者の診療には有用たりうる」との立場であり ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )、症例を選んだリスク層別化・方針決定への活用**まで否定するものではない点に留意が必要です ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )。
患者指導・治療方針決定における役割
頸動脈エコーで得られる情報は、患者への健康指導や医師の治療意思決定を後押しする重要なツールとなります。エコー画像で自身の動脈硬化の状態を直接見ることで、患者は危機感を持ちやすくなり、生活習慣改善や薬物療法への取り組みが向上する可能性があります ( Impact of Atherosclerosis Detection by Carotid Ultrasound on Physician Behavior and Risk‐Factor Management in Asymptomatic Hypertensive Subjects – PMC ) (Visualization of asymptomatic atherosclerotic disease for optimum cardiovascular prevention (VIPVIZA): a pragmatic, open-label, randomised controlled trial – PubMed)。実際、上述のVIPVIZA試験では頸動脈エコー画像を提示された患者群で生活習慣是正と内服遵守が有意に改善し、心血管リスクが低下しました (Visualization of asymptomatic atherosclerotic disease for optimum cardiovascular prevention (VIPVIZA): a pragmatic, open-label, randomised controlled trial – PubMed)。医師にとっても、エコー所見は治療強化の動機付けとなります。頸動脈に明らかなプラークが認められれば、「このままでは将来脳梗塞や心筋梗塞の恐れがあります。今からコレステロールをしっかり下げましょう」といった具体的指導が可能となり、患者の納得感も得やすくなります。前述の通り、エコー所見ありでは医師がLDL目標値をより厳格に設定する傾向が示されており ( Impact of Atherosclerosis Detection by Carotid Ultrasound on Physician Behavior and Risk‐Factor Management in Asymptomatic Hypertensive Subjects – PMC )、これは治療方針の共有・合意形成にも役立つことを意味します。
一方で、無症候性の段階で頸動脈エコーを施行することには過剰診断や不安の助長といった懸念もあります。小さなプラークがあっても必ずしも重篤なイベントに直結しない場合も多く、本来不要な侵襲的治療（例：カテーテル検査や手術）に患者を晒すリスクも指摘されています ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )。そのため、ガイドラインでも「闇雲なスクリーニングは避け、必要性を吟味した上で実施すること」が強調されています ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )。実臨床では、**「リスクは境界域だが迷うケース」**で頸動脈エコーが後押しとなる場面がしばしばあります。例えば脂質異常症単独ではスタチン開始を躊躇するような境界例でも、エコーでプラークを認めれば積極的治療に踏み切る判断材料となります。また糖尿病や高血圧患者でリスク層別が必要な場合に、エコー所見を総合評価に加えて治療目標を調整することもあります。
総じて、頸動脈エコーは患者と医療者双方に「動脈硬化の見える化」という有益な情報を提供し、予防医療の質を高める支援ツールと言えます ( Impact of Atherosclerosis Detection by Carotid Ultrasound on Physician Behavior and Risk‐Factor Management in Asymptomatic Hypertensive Subjects – PMC ) (Visualization of asymptomatic atherosclerotic disease for optimum cardiovascular prevention (VIPVIZA): a pragmatic, open-label, randomised controlled trial – PubMed)。適切に用いることで、無症候性患者のハイリスク化予防と、オーダーメイドな治療方針の策定に寄与するでしょう。
結論
無症候性の生活習慣病患者に対する頸動脈エコー検査は、サブクリニカルな動脈硬化の評価を通じて脳卒中や心血管イベントリスクの予測精度を向上させる有用な手段です。IMTやプラークの所見は将来リスクと相関し、これらを把握することで治療介入の強化や患者指導の的確化が可能となります。定期フォローアップの戦略は所見とリスクに応じて調整され、経時変化を追うことでさらなるリスク低減に努めます。ただし、現時点で主要ガイドラインの勧告は分かれており、全例一律に実施すべきとの証拠は十分ではありません (Carotid Intima-Media Thickness Measurement ) (2021 ESC Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention)。したがって、頸動脈エコーはリスク因子を有する患者に選択的に行い、その結果を総合的に判断して介入方針を決定することが望まれます ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )。適切に活用すれば、頸動脈エコーは無症候性高リスク患者の予防医療に大きく貢献しうるでしょう。
主要文献・ガイドライン: 頸動脈エコーによるリスク評価の有用性に関するレビュー ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC ) ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )、日本動脈硬化学会ガイドライン2012/2022 ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )、ACC/AHA一次予防ガイドライン (Carotid Intima-Media Thickness Measurement )、USPSTF勧告 ( Usefulness of Carotid Ultrasonography for Risk Stratification of Cerebral and Cardiovascular Disease – PMC )、ESC 2021予防ガイドライン (2021 ESC Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention)、ならびに頸動脈エコー介入研究（韓国Changら ( Impact of Atherosclerosis Detection by Carotid Ultrasound on Physician Behavior and Risk‐Factor Management in Asymptomatic Hypertensive Subjects – PMC ) ( Impact of Atherosclerosis Detection by Carotid Ultrasound on Physician Behavior and Risk‐Factor Management in Asymptomatic Hypertensive Subjects – PMC )、スウェーデンVIPVIZA試験 (Visualization of asymptomatic atherosclerotic disease for optimum cardiovascular prevention (VIPVIZA): a pragmatic, open-label, randomised controlled trial – PubMed)）など。