65歳未満の若年者における高血圧治療の目標と戦略：日本と海外ガイドラインの比較

はじめに（問題の背景と重要性）

高血圧症は心血管疾患リスクの最大の修正可能因子であり、特に若年期からの血圧管理が重要です。

日本では約4,300万人が高血圧と推定され、脳卒中や心筋梗塞など脳心血管病の予防には高血圧の制圧が不可欠とされています。若年者（一般に65歳未満）は10年以内の絶対リスクが低めでも、生涯リスクが高く、長期にわたる高血圧曝露が臓器障害へと繋がりやすい層です。

実際、40～64歳の中壮年者では高血圧による脳心血管死亡への寄与は約60%（PAF 60.3%）にも達し、若年期からの良好な血圧管理が将来の重大イベント予防に大きく寄与します。近年の研究でも、収縮期130～139mmHg（いわゆる正常高値血圧）でも最適値（<120/80）に比べ脳卒中リスクが約1.7倍に増加し、140～159mmHgでは約3.3倍に跳ね上がることが示されています。こうしたエビデンスを背景に、各国で高血圧ガイドラインの改訂が相次ぎ、若年者を含め目標血圧の引き下げや早期介入が強調されるようになりました。

本稿では、65歳未満の若年性高血圧患者に対する治療目標に焦点を当て、日本の最新ガイドライン（『高血圧治療ガイドライン2019(JSH2019)』）を中心に概説し、欧米の主要ガイドライン（ACC/AHA 2017、ESC/ESH 2018 など）や主要研究との比較を行います。また、若年者における至適血圧目標に関する最新エビデンスを深掘りし、考察と臨床的意義を述べます。

日本のガイドラインにおける若年者の高血圧治療目標

日本高血圧学会(JSH)の『高血圧治療ガイドライン2019』では、前回2014年版から大きな変更点として降圧目標値の一段の引き下げが挙げられます。高血圧の診断基準自体は従来どおり診察室血圧で140/90mmHg以上（家庭血圧では135/85以上）とされています。しかし、JSH2019は診察室血圧130～139/80～89mmHgの「高値血圧」はもはや正常域ではなく、将来的なリスクを孕む状態と位置付けました。

特に75歳未満の成人では、エビデンスの蓄積から最終的に130/80mmHg未満まで降圧することが推奨されています。実際ガイドラインには「脳心血管イベント抑制のため、高血圧治療の目標は130/80mmHg未満を推奨する。副作用出現など忍容性に留意して個別に判断する」と明記されています。つまり合併症のない若年～中年成人では、従来目標の140/90未満から<130/80mmHgへと目標値が引き下げられました。これは日本人に多い脳卒中予防の観点からも、より厳格な降圧の有用性が示されたためです。

一方で高齢者に対する配慮も盛り込まれています。75歳以上の高齢患者では、原則的な目標は従来通り140/90mmHg未満に据え置かれました。これは高齢者では過度の降圧による有害事象（起立性低血圧や腎機能低下など）に注意が必要だからです。しかし、JSH2019では例外として「併存疾患により一般に130/80mmHg未満が推奨される場合には、75歳以上でも忍容性があれば個別に130/80mmHg未満を目指すことを考慮する」との脚注があります。

例えば高齢でも糖尿病や蛋白尿を伴う慢性腎臓病(CKD)など明確な適応がある場合には、患者の耐容性を見極めつつ若年者同様に130/80未満まで降圧を試みるべきと示唆されています。

一方、脳卒中既往患者では頸動脈重度狭窄の有無で目標値を分け、両側頸動脈狭窄や主幹動脈閉塞がない場合は<130/80を目標とし、重度狭窄がある場合や評価できない場合は<140/90にとどめるなど、個別リスクに応じた配慮も示されています。

以上を表形式でまとめると、JSH2019における若年者と高齢者の目標血圧は以下の通りです（診察室血圧基準）：

分類	診察室での目標血圧	家庭での目標血圧	補足
一般成人（75歳未満）	< 130/80 mmHg	< 125/75 mmHg	正常高値(130～139/80～89)でも高リスクなら薬物介入検討
高齢者（75歳以上）	< 140/90 mmHg	< 135/85 mmHg	忍容性があれば個別に130/80未満も検討
糖尿病患者（若年～中年）	< 130/80 mmHg	< 125/75 mmHg	高齢でも合併症あれば可能なら<130/80推奨
蛋白尿陽性のCKD患者	< 130/80 mmHg	< 125/75 mmHg	蛋白尿陰性なら140/90未満で十分
冠動脈疾患（虚血性心疾患）患者	< 130/80 mmHg	< 125/75 mmHg	β遮断薬併用など心拍数管理も考慮
脳卒中既往（頸動脈狭窄なし）	< 130/80 mmHg	< 125/75 mmHg	頸動脈重度狭窄ありは140/90未満

備考: 診察室血圧130～139/80～89mmHgであっても、低～中等リスクの患者では生活習慣修正を開始・強化し、高リスク患者ではおおむね1か月の生活習慣修正で目標未達なら薬物治療を開始して130/80mmHg未満を目指すとJSH2019は推奨しています。

米国のガイドラインとの比較

これは米国ガイドラインほど厳しく「130/80以上＝即薬物治療」とはしていませんが、高リスク例では早期から降圧薬介入も辞さない姿勢です。家庭血圧の目標値は診察室より5mmHg低い値を目安とする点も重要です。

治療法、薬剤選択について

治療法の選択に関して、JSH2019は従来同様にまず生活習慣改善を強調しつつ、降圧薬については第一選択薬を明示しています。

特別な合併症や禁忌がない本態性高血圧患者では、カルシウム拮抗薬（CCB）、アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）、ACE阻害薬、サイアザイド系利尿薬（少量）の4系統が最初に選択すべき主要降圧薬とされています。これらはいずれも臓器保護効果と降圧効果に優れ、エビデンスが蓄積した薬剤です。β遮断薬やα遮断薬は第一選択からは外されていますが、虚血性心疾患や心不全、頻脈性不整脈、妊娠など個別の適応がある場合には積極的に用いるべきとされています。

特に若年者では頻脈や交感神経亢進型の高血圧が多ければβ遮断薬も考慮されますが、糖代謝への影響から肥満・耐糖能異常がある場合は注意が必要です。女性の若年高血圧患者では妊娠の可能性も考慮し、ACE阻害薬やARBは避ける（妊娠計画がある場合はメチルドパ、ヒドララジン、ラベタロールなど代替薬を検討）といった配慮も求められます。

薬物治療の強度については、原則1剤から開始し漸増しますが、収縮期血圧が目標より20mmHg以上高い場合や重症高血圧（≥160/100mmHg）では初期から2剤併用も検討されます。

JSH2019も「生活習慣改善のみで十分な降圧が得られなければ薬物療法を開始」「必要に応じて段階的に薬剤追加」とし、1日1回投与で24時間効果が持続する薬剤を原則とすること、アドヒアランス向上のため単一錠剤配合剤（SPC）の活用も選択肢になることを示唆しています。

海外ガイドラインとの比較とエビデンス

日本の方針を踏まえ、次に欧米の主要ガイドラインと比較します。それぞれ診断基準や治療開始の閾値、目標血圧に特徴があり、背景となるエビデンスの解釈にも差異があります。以下にACC/AHA（米国 2017年）とESC/ESH（欧州 2018年）のガイドラインを中心に比較し、必要に応じて他国の指針も補足します（表も参照）。

米国 ACC/AHA 2017 ガイドライン

2017年に米国心臓病学会/米国心臓協会が発表したガイドラインは、高血圧の定義や目標を大幅に厳格化し世界的に注目されました。

診断基準は診察室血圧130/80mmHg以上を高血圧（Stage 1 hypertension）と定義し、従来の「前高血圧（prehypertension）」区分を廃止して「高値（elevated BP）」120～129/<80mmHgとしました。つまり収縮期130mmHgから既に高血圧とみなす点で、日本や欧州の140/90基準より10mmHg厳しい設定です。治療開始基準もそれに応じ低く設定され、特に既存の心血管疾患（脳卒中や冠動脈病など）がある、または10年リスク＞10%の高リスク患者では130/80以上で薬物治療開始が推奨されました。

リスクが低い場合でも140/90mmHg以上ならすべて薬物治療開始、130～139/80～89mmHgでも生活習慣改善を行い経過を見て、必要なら薬物治療を検討するとされています。

一方、目標血圧は一律に<130/80mmHgを推奨している点が大きな特徴です。

これは年齢にかかわらずほとんどの患者で収縮期130未満、拡張期80未満を目指すという強力な勧告であり、65歳以上の高齢者であっても独立して生活できる人（施設入所でない高齢者）には同じ目標を適用しています。ただし重い併存症や余命が限られる高齢者では個別判断とされています。

ACC/AHA2017の背後には、後述するSPRINT試験（高リスク患者でSBP目標<120が従来<140より有意に予後改善）など厳格降圧の有用性を示したエビデンスがあり、米国は「できるだけ130/80未満に管理すべき」という方向に大きく舵を切りました。

欧州 ESC/ESH 2018 ガイドライン

2018年に欧州心臓病学会/欧州高血圧学会が合同で発表したガイドラインは、米国に比べ穏健なスタンスを維持しました。診断基準は従来通り140/90mmHg以上を高血圧と定義し、130～139/85～89mmHgは「正常高値（high-normal）」と呼称します。治療介入の開始閾値も原則140/90以上ですが、糖尿病や高リスク患者では130～139でも開始を考慮、80歳超高齢者では160以上で開始など状況別の配慮があります。特筆すべきは目標血圧を年齢層で差別化している点です。65歳未満の成人では収縮期120～129mmHgを目指すよう推奨され（拡張期は70～79mmHgが推奨）、可能なら130未満まで下げることを促しています。

一方、65歳以上の高齢者では過度の降圧を避け、収縮期130～139mmHgを目標範囲としました。拡張期は全年齢で<80mmHgを目標としつつも、極端に低く（<70や<60）はしない勧告です。要するに欧州では、若年～中年ではより積極的に120台前半まで下げる一方、65歳以上では130台前半で十分とするバランスの取れた指針になっています。さらに80歳以上や重症の孤立収縮期高血圧の場合は、収縮期140～150mmHg程度を許容目標とし（それ以下に無理に下げない）とされています。この違いの背景には、ヨーロッパで行われた大規模RCT（例えば高齢者高血圧のHYVET試験は目標150mmHgで有意差あり）や、高齢者ではJカーブ現象による過降圧リスクを懸念する声があります。

他国のガイドラインの動向

米欧以外でもいくつか触れておきます。イギリスのガイドライン（2019改訂）は診断基準140/90を維持しつつ、治療介入は臓器障害やリスクを加味して段階的に行う保守的な方針です。目標も一般的には診察室<140/90mmHg（<80歳の場合）に据え置かれ、高齢（≥80歳）では<150/90mmHgと緩やかです。ただし糖尿病や腎症では<130/80を推奨するなど例外規定があります。

WHOの高血圧ガイドライン（2021年）も新興国等での実行可能性を考慮し、治療開始閾値を一律140/90mmHg、目標も一般には<140/90とする一方、高リスク患者では<130/80mmHg未満を推奨するという折衷案を提示しています。また国際高血圧学会(ISH) 2020年ガイドラインでは診断閾値140/90・家庭135/85としつつ、リスクに応じた段階治療やシンプルな薬物レジメンを提唱しています。

これらはいずれも米国ほど踏み込んで130閾値を全面採用はしていませんが、「高リスクでは130/80未満を目指す」点では各国のコンセンサスが得られつつあります。実際、2023年に改訂された欧州高血圧ガイドライン(ESH 2023)もACC/AHA2017に歩み寄り、65～79歳でも目標<140/90、<65歳では<130/80を共有する方向に近づきました。以下に主要ガイドラインの比較表を示します。

ガイドライン	高血圧の定義（診察室BP）	治療開始基準	目標血圧 (若年者)	目標血圧 (高齢者)
JSH 2019 (日本)	≧140/90 mmHg	≧140/90で原則開始。130～139/80～89は高リスク例で薬物考慮	<130/80 mmHg（75歳未満）	<140/90 mmHg（75歳以上）※忍容性あれば<130/80も可
ACC/AHA 2017 (米国)	≧130/80 mmHg	≧130/80かつリスク高で開始、または≧140/90で全例開始	<130/80 mmHg（全年齢）	<130/80 mmHg（65歳以上も基本同じ） ※臓器障害等あれば柔軟対応
ESC/ESH 2018 (欧州)	≧140/90 mmHg	≧140/90で開始（高リスク例は130台でも考慮）。80歳超は≧160で開始	<130/80 mmHg相当（推奨範囲120-129/<80）※18～64歳	130–139/<80 mmHg（65歳以上）※80歳超や重症例は140～150容認
NICE 2019 (英国)	≧140/90 mmHg	≧140/90かつリスクある場合開始（臓器障害やQRISK2≧20%など）。≧160/100は全例開始	<140/90 mmHg（<80歳）	<150/90 mmHg（≧80歳）※糖尿病・CKDなどは個別に130/80推奨
WHO 2021 (国際)	≧140/90 mmHg	≧140/90で開始（一般成人）。高リスク例は≧130/80で開始推奨	<140/90 mmHg（一般成人）	<130/80 mmHg（高リスク例）

表の注釈: 若年者＝一般的に65歳未満（JSHは75歳未満で区切り）。高リスク例＝臓器障害（糖尿病・CKD蛋白尿・冠疾患・脳卒中既往など）や高リスクスコア該当者。家庭血圧目標は各ガイドラインで診察室目標より概ね5mmHg低く設定（日本では<125/75を推奨）。米国ACC/AHAでは家庭測定の閾値は特に規定ないが、診察室基準と併用して管理する。欧州ESC/ESHは家庭135/85基準を診断・管理に活用する。

上記比較から明らかなように、米国ガイドラインは定義から目標まで“130/80”をキーワードに統一されているのに対し、欧州や日本は140/90基準を維持しつつも、管理目標では130/80未満への積極介入に舵を切っていることが分かります。これはエビデンスの解釈差というより、高血圧患者数の増大による影響や治療コスト、患者負担等も勘案した政策的判断と言えるでしょう。米国では130/80基準採用により高血圧有病者が成人の約46%に増加したと推計され議論を呼びましたが、そのうち薬物治療適応となる人は高リスク者に限られるため、現場での負担は限定的との見方もあります。一方、日本ではJSH2019改訂時に「高血圧基準はエビデンス上140/90が妥当」とし従来値を維持しました。その代わり正常血圧の上限を120/80未満と厳格化し、高値血圧130～139/80～89は見過ごさず積極介入せよと強調しています。欧州も同様に130台は「正常高値」として生活習慣介入の勧告を強めています。

このように、「誰を高血圧と診断するか」では米国とその他で基準差が残るものの、「治療で最終的にどのレベルを目指すか」では徐々に収斂しつつあります。特に若年者については世界的に「できる限り130/80未満を目標に」という流れが主流となっています。

治療法に関する比較: 薬物療法の基本方針は各国概ね共通しています。ACC/AHA2017もESC/ESH2018も、初期治療に推奨される第一選択薬はACE阻害薬、ARB、サイアザイド系利尿薬、カルシウム拮抗薬の4種類とされ、日本と重なります。欧州ESHはこの4剤にβ遮断薬も加え第一選択の候補としていますが（RCTエVIDENCEがあるとして）、米国ACC/AHAはβ遮断薬を一次薬からは外し、特定の適応（心疾患など）がある場合に用いるスタンスです。しかし実臨床では5大クラスすべて状況に応じて使われており、大きな違いはありません。

また初期からの2剤併用については、欧州ESHが特に強調しており「ほとんどの患者で初期より単一錠剤2剤配合を用いる」と推奨しています。ACC/AHAも収縮期＞20mmHg目標超過時は初期2剤を推奨しています。日本も重症高血圧では2剤開始を想定していますが、一般には1剤漸増が基本です。このように細かな差はあれど、複数薬剤の併用で確実に血圧コントロールを図ること、患者の服薬負担軽減に配慮することが各国で重視されています。

若年者における至適血圧に関する最新研究

若年者（ここでは概ね中年期までの成人）における「至適な血圧目標」と治療介入の有用性について、エビデンスを見ていきます。高血圧治療の大規模ランダム化比較試験の多くは中高年（50歳以上）を対象としており、純粋な若年層のみのRCTデータは限られます。しかし、サブグループ解析や疫学研究、メタ解析から若年者でも血圧を下げれば相対的なリスク低減効果は高齢者と同等であることが示唆されています。また、若年発症高血圧は長年にわたる累積曝露により心血管イベント発症が早まり、“若くして血圧が高いと将来の心疾患・脳卒中リスクが有意に増加する”ことも多数の追跡研究が証明しています。いくつか重要なエビデンスを挙げます。

総合すると、若年者においても可能な限り130/80mmHg未満まで血圧を管理することが、長期的な脳心血管イベント予防に有益であるエビデンスが蓄積しています。

特に脳卒中リスクに関しては血圧低下幅に比例して着実に減少することがわかっており、日本人に多い脳卒中予防の観点からも若年期からの厳格管理が重要です。一方で、若年者は絶対リスクが低いため、短期的な臨床試験で有意差を出しにくい側面があります。そのため、10年リスクが低い若年高血圧者に一律に薬剤介入すべきかについては議論が残ります。例えば30代で血圧135/85、他危険因子なしの場合、薬より生活習慣改善を優先し副作用のない形で正常化を目指すのが望ましいでしょう。

この点、ACC/AHA2017も「リスクが低い若年ではまず6ヶ月程度ライフスタイル介入」としており、日本や欧州と実は大きく乖離しません。重要なのは、若年期から血圧に関心を持ち、高値であれば早めに是正を図ることです。それにより将来的な高血圧合併症（脳卒中、心筋梗塞、心不全、腎不全など）の発症を減らせる可能性が高いのです。

若年の高血圧の考察と臨床的意義

以上のガイドライン比較とエビデンスを踏まえ、65歳未満の若年性高血圧の治療について考察します。

目標血圧「どこまで下げるか」

若年者では可能な限り130/80mmHg未満を目標とする方針が日本含め国際的に主流となりました。背景にはSPRINT試験など強力なエビデンスがあり、従来「140/90で十分」とされた基準は過去のものになりつつあります。しかし「下げれば下げるほど良い」という単純な話でもなく、特に拡張期血圧の過降下には注意が必要です。若年者では血管弾力性が保たれているため拡張期も下がりやすく、過度の降圧で拡張期が60mmHg未満になると冠血流低下やめまいなどの症状が出る可能性があります。

臨床では症状の有無（倦怠感、起立時のふらつきなど）を確認しつつ、無症状であれば120/80未満も容認するといった柔軟な対応が重要です。JSH2019も「副作用等に留意し忍容性を考慮して個別に判断」としています。したがって若年者では基本目標130/80未満、ただし下げすぎの兆候があれば緩めるというスタンスになります。特に虚血性心疾患を有する場合は拡張期70mmHg前後を下限目標に設定し、安静時狭心症状がないか注意します。

治療介入の強度とタイミング

若年高血圧者の治療開始にあたっては、生活習慣修正が第一選択です。減量・減塩・運動・節酒・食生活改善により、軽症高血圧なら薬剤なしで正常化できる例も多くあります。

特に肥満関連の高血圧では体重5～10%減で大幅な降圧が得られることがあります。若年者は生活習慣介入への反応が比較的良好であり、また長期の薬剤服用への抵抗感も強い傾向があるため、まずは数か月しっかり生活指導し経過を見ることが推奨されます。一方で、糖尿病や慢性腎臓病など高リスクの若年患者では、短期間の生活改善で目標未達なら早期に薬物治療を開始すべきです。

臓器障害の進行を防ぐには時間が勝負であり、例えば蛋白尿を伴う若年CKD患者で140/90台を放置すれば腎不全進行や心血管イベントの危険が高まります。ガイドラインも高リスクの場合1か月程度で判断し薬剤追加を推奨しています。つまり「リスク層に応じて治療の強度を調整する」ことが重要です。

最近では若年でも高血圧期間が長い人ではマスクトハイパーテンション（診察室正常でも家庭では高血圧）が多いことも分かってきており、診察室血圧だけでなく家庭血圧や24時間血圧で見逃しを防ぐ姿勢も必要です。

薬剤選択と合併症対応

前述のように第一選択薬は世界的に4剤（ACE/ARB, CCB, 利尿薬）ですが、若年者特有の注意点があります。女性では妊娠の問題を念頭に置き、妊娠の可能性がある場合はACE阻害薬・ARBは避ける必要があります。未婚でも妊娠希望があるか確認し、適宜安全な薬剤（ヒドララジン、メチルドパなど）への切り替えを検討します。

また若年男性では仕事等でのストレスや高交感神経活動が血圧上昇の一因のことも多く、心拍数が高い“高出量型”高血圧ではβ遮断薬が有効なケースもあります。ただし耐糖能異常や気管支喘息があると使いにくいので個別判断です。合併症への対応として、糖尿病やCKD（特に蛋白尿）にはRAS系阻害薬が第一選択であり、これは日本も海外も不変の原則です。若年発症の糖尿病性腎症などでは厳格な血圧管理が腎保護に直結します。

同様に冠動脈疾患合併ならβ遮断薬+ACE阻害薬の組み合わせが予後改善効果を持つため、血圧値に関係なく使用を考慮します。脳卒中既往ではARB+利尿薬の組み合わせが有効とされた研究もあり、これに倣う形で日本ではARB系が好まれる傾向があります（実際、JSH2019でARBが第一選択に含まれていることは日本の臨床医の支持を反映しています）。若年者では耐容性さえ問題なければ複数薬剤をフル活用しても副作用管理はしやすく、将来の臓器障害を予防するという長期視点で治療戦略を立てることが重要です。

若年者治療の課題

若年高血圧患者の治療にはいくつか固有の課題もあります。

一つは服薬アドヒアランスで、無症状であるため「一生薬を飲み続ける必要性」が理解されにくい点です。動機付けとして、将来的なリスクや現在進行している臓器への負担（左室肥大や尿蛋白など）を丁寧に説明し、患者自身が治療の意義を認識できるよう努めます。

またスマートウォッチや血圧手帳アプリ等を活用し自己管理を促すのも有用でしょう。さらに、近年は高血圧と肥満・糖代謝異常が若年層でクラスター化する「メタボ型高血圧」も増えており、包括的な生活習慣病対策が必要です。食塩感受性の人では減塩が特に有効であり、日本では若年男性の塩分摂取過多が課題です。減塩指導は根気が要りますが、家庭での減塩醤油利用や加工食品の塩分表示の確認など具体的な方法を提案します。

65歳未満の若年性高血圧患者に対する治療目標についての結論

65歳未満の若年性高血圧患者に対する治療目標は、日本の最新ガイドライン(JSH2019)において診察室血圧130/80mmHg未満へと引き下げられ、欧米のガイドラインも概ね同様の水準を推奨しています（米国は診断基準から130/80を採用し、欧州も<65歳では120台前半を目標に設定）。

エビデンスは若年者であっても降圧による相対リスク低減効果が確実に存在することを示しており、特に脳卒中や心不全予防の観点から可能な限り正常域に近づけることが望ましいと言えます。

一方で、若年者では生活習慣修正による改善余地が大きく、患者の将来的なQOLや薬剤コストも考慮して、リスクに応じた段階的アプローチが推奨されます。薬物療法を開始する場合でも、現在は有効性・安全性の高い薬剤や配合薬が揃っており、臨床医はエビデンスに基づき個々の患者に最適な治療計画を提示できます。

高血圧治療の究極の目標は脳心血管イベントの抑制と臓器保護であり、その成果は若年期からの適切な管理によって最大化されます。ガイドラインはあくまで指針ですが、「若いうちから血圧をしっかり管理することが将来の健康寿命を延ばす」というメッセージは各国共通です。

臨床の現場ではこの方針に則り、患者教育と長期フォローアップを通じて、より多くの若年高血圧患者が安全な血圧レベルを維持できるよう支援していくことが重要です。

参考文献・情報源

• 日本高血圧学会『高血圧治療ガイドライン2019』および関連解説他
• 2017 ACC/AHA High Blood Pressure Guideline
• 2018 ESC/ESH Guidelines for management of hypertension
• その他各国ガイドライン（NICE 2019、WHO 2021 等）および主要論文・メタ解析。